КОМПОНЕНТИ ТУАЛЕТНОГО ТРЕНІНГУ: ПРОЦЕДУРА ГІГІЄНИ ПІСЛЯ ДЕФЕКАЦІЇ

Інколи, в процесі туалетного тренінгу для дитини з особливостями розвитку ми забуваємо, що формування навичок особистої гігієни - це теж невід'ємна частина процесу. Зрозуміло, насамперед ми формуємо в дитини навички сечовипускання і дефекації в туалеті, але не варто забувати про те, що поки дитина (а часом і доросла людина) не навчиться повністю самостійно виконувати потрібну послідовність дій, туалетний тренінг не закінчено.
     Безсумнівно, процедура гігієни після дефекації - це річ дуже делікатна, і часто батьки беруть на себе виконання потрібних дій, для того, щоб упевнитися, що "все зроблено як годиться". Однак, інколи це затягується на довгі роки, і навчившись дефекації в туалеті в ранньому віці, дитина, вже будучи підлітком чи дорослою людиною, кличе чи чекає на маму, щоб вона "витерла сідниці". Буває так, що батьки побоюються довірити дитині цей обов'язок, посилаючись на те, що дитина не розуміє мовлення, може забруднитися і забруднити туалетну кімнату, і також потім недостатньо ретельно вимиє руки. Хороші новини в тому, що навіть дитину, у якої недостатньо сформовані мовленнєві навички, можна навчити якісного виконання процедури. І ще одна хороша новина полягає в тому, що ніколи не пізно. Навіть дорослі люди з порушеннями розвитку теж можуть цього навчитися.
     Поведінкові стратегії навчання цієї навички зазвичай передбачають роботу над диференціюванням стимулів "брудно-чисто" і формування поведінкового ланцюжка. Також, для тих учнів, які можуть проговорювати слова, використовується техніка самоінструктування, тобто дитина вчиться проговорювати інструкції для самої себе, виконувати дію, і потім оцінювати, чи зроблено потрібну дію, чи ні. І також рекомендується використовувати метод всебічних прикладів, для того, щоб навичка була не тільки освоєна, а й генералізована.
     Отже, по порядку.
     По-перше, важливо прописати алгоритм завдання, який внесено до поведінкового ланцюжка. Зазвичай ланки передбачають:                                                   

1. Дотягнутися до туалетного паперу                                                                                            
2. Взяти за кінчик туалетного паперу
3. Потягнути. Тут, щоб дитина могла взяти потрібну кількість паперу, використовуються орієнтири - або малюють лінію на стіні, до якої дитина повинна тягнути папір, або вчать дитину відраховувати секції або "квадратики")
4. Відірвати папір від рулону         
5. Скласти в кілька шарів
6.  Прикласти папір до анального отвору
7. Провести папером у напрямку спереду і назад. Зазвичай визначають певну кількість (наприклад, 2- 4 рази) і ступінь натиску (папір має прилягати щільно, але без надмірного натискання). І тут найскладніше - дитина повинна, подивившись на папір, визначити, "брудний" він, чи "чистий". Далі, залежно від того, що вона розпізнала, вона має виконати наступний крок і повернутися до першого, повторивши всю послідовність знову, поки не буде отримано "чистий" результат (тобто 3-7 разів).
8. Викинути папір у сміттєвий кошик
9. Злити воду з бачка
10. Закрити кришку унітазу.

   Зрозуміло, цей ланцюжок можна індивідуалізувати. Для деяких дітей, на початковому етапі, можна скасувати кроки з відмірами і підготовкою паперу. Можливо, комусь знадобляться додаткові кроки, як-от "встати з унітазу" і "вдягнути труси і штани". По-друге, важливо проаналізувати, наскільки процес навчання цього ланцюжка буде ефективним, якщо тренувати "за фактом", тобто безпосередньо після дефекації. Таке тренування може відбуватися раз на 1-2 дні, і деяким дітям цього буде недостатньо, щоб навчитися виконувати всю послідовність. Якщо існує таке побоювання, то процес тренування можна здійснювати додатково, кілька разів на день, у навчальній обстановці. Зрозуміло, ми не зможемо в кабінеті відтворити сам процес дефекації, і тому можна замінити "стимульний матеріал". Така техніка також підійде дітям, у яких спостерігається "бридливість" - проявляються блювотні рефлекси, дитина відсмикує руку, відвертається тощо.
У цій процедурі використовується арахісове масло або паста "Нутелла".
А замість попи використовується інша частина тіла - передпліччя або стегно, які перебувають у полі зору дитини. Процедура проводиться у такий спосіб: 

• На стегні дитини роблять мазок арахісовою пастою. Перед дитиною лежить рулон туалетного паперу.
• Дитина має взяти необхідну кількість туалетного паперу, скласти та витирати ногу рухом від низу до верху. Важливо, щоб дитина не терла папером в обидва напрямки "розмазуючи" пасту! Такій реакції потрібно буде запобігти та блокувати.
• Після цього звертаємо увагу дитини на папір.
• Якщо папір у пасті, дитина має сказати: "Брудно", викинути папір у відро для сміття, узяти ще паперу і повторити процедуру.
• Якщо папір чистий, дитина має сказати: "Чисто", викинути папір у відро для сміття, і попрямувати мити руки.
• У цій процедурі використовуються підказки - фізична (для того, щоб навчити дитину потрібних моторних рухів) і словесна (для того, щоб навчити коментувати). Збір даних здійснюється за двома цільовими реакціями: витирати і коментувати.
  

  Щойно дитина навчиться виконувати вищеописані дії повністю самостійно, цю ланку включають у вихідний ланцюжок і відпрацьовують уже безпосередньо після дефекації, у "природних" умовах.

   Дослідники Stokes, Cameron, Dorsey & Fleming (2004), навчали 3-х дорослих (34-38 років) чоловіків з порушеннями розвитку самостійного виконання процедури гігієни після дефекації. Процедуру проводили в природних умовах, учасникам давали інструкцію: "Витирайся!", і після цієї інструкції учасник мав виконати всю послідовність. На сьомому кроці ланцюжка, кожен з учасників мав повідомити тренеру, чи є папір чистим чи ні, і після цього продовжити процес витирання. Для того, щоб сприяти генералізації навички, процедуру проводили як на квартирі, де проживали учасники, так і в умовах будинку в батьків, а також у тих місцях, які часто відвідували учасники. Навичку відпрацьовували за допомогою різних стимулів - вологих серветок, рулону туалетного паперу, що стояв біля унітазу, диспенсера туалетного паперу, кришку якого спочатку потрібно було зрушити, щоб дістати кінчик туалетного паперу, рулону туалетного паперу, в якому кінчик туалетного паперу був склеєний із рулоном, і рулону, який потрібно покрутити, щоб знайти кінчик. Усім учасникам вдалося освоїти і генералізувати потрібну навичку.

        Stokes, Cameron, Dorsey & Fleming (2004) навіть визначили цю навичку, як "поведінковий прорив". Один з учасників, опанувавши цю навичку, спромігся влаштуватися на роботу і працювати, перебуваючи поруч з іншими людьми. В іншого учасника, завдяки оволодінню даними навичками, вдалося запобігти погіршенню стану здоров'я. А в третього учасника зменшилася проблемна поведінка - він перестав запускати руки до штанів і чухатися на людях.
     Отже, плануючи туалетний тренінг для дитини дошкільного віку, АВА-фахівець має враховувати необхідність роботи над самостійним виконанням процедури гігієни після дефекації як обов'язкового етапу туалетного тренінгу, що є функціональною та життєво необхідною навичкою.